様式第18号(第12条関係)
保有個人情報利用停止請求書

鳥栖・三養基地区消防事務組合
管理者　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　個人情報の保護に関する法律(平成１５年法律第５７号)９９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	
　　　　年　　月　　日
	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書の日付　　：
　　　〃　　　の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用停止請求の
趣旨及び理由	（趣旨）
□法第９８条第１項第１号該当　→　□利用の停止　□消去
□法第９８条第１項第２号該当　→　□利用の停止
（理由）
	
本人確認等	ア　利用停止請求者
　□本人　□法定代理人　□任意代理人	
	イ　請求者本人確認書類
　□運転免許証　　□健康保険被保険者証
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　□その他（　　　　　　　　　）	
	ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　（ア）本人の状況　□未成年（　　　　年　　月　　日生）
　　　　　　　　　　□成年被後見人　□任意代理人委任者
　（イ）本人の氏名
　（ウ）本人の住所又は居所
	
	エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　＜請求資格確認書類＞
　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　　）	
	オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
　＜請求資格確認書類＞
　□委任状	

保有個人情報利用停止請求書の記載要領

１　「氏名」、「住所又は居所」
　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
　　なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２　「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
　　３に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
　　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本条例により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
　(1)　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）
　(2)　開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令等の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項目第２号）

４　「利用停止請求の趣旨及び理由」
　(1)　利用停止請求の趣旨
　　　「利用停止請求の趣旨」は、「法第９８条第１項第１号該当」、「法第９８条第１項第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
　　ア　「法第９８条第１項第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有
制限）に違反して保有されているとき、法第６３条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第６４条の規定（適正な取得）に違反して取得されているとき、又は法第６９条第１項及び第２項（目的外利用制限）に違反して利用されているときのいずれかに該当すると考えられる場合に、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
　　イ　「法第９８条第１項第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他の実施機関に提供されていると考えられる場合に、□にレ点を記入してください。
　(2)　利用停止請求の理由
　　　利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５　利用停止請求の期限について
　　利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日
から９０日以内にしなければならないことになっています。

６　本人確認書類等
　(1)　窓口来庁による利用停止請求の場合
　　　窓口に来庁して利用停止請求をする場合、本人確認のため、次に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
ア　運転免許証
イ　健康保険の被保険者証
ウ　個人番号カード又は住民基本台帳カード（注）（個人番号通知カードは不可）
エ　在留カード
オ　特別永住者証明書
カ　特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されてい
る書類
　　　どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
　　（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
　(2)　送付による利用停止請求の場合
　　　保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（市町村が発行した原本のこと。ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
　(3)　代理人による利用停止請求の場合
　　　「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
　　　代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。