様式第21号(第13条関係)

保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鳥栖・三養基地区消防事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで請求があった保有個人情報の利用停止については、個人情報の保護に関する法律(平成１５年法律第５７号)第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の件名又は内容	　

法第１０２条第１項の規定による利用停止決定等の期間	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
延長後の利用停止決定等の期間	年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
延長の理由	　

	
問い合わせ先	
電話番号