様式第1号(第3条関係)

個人情報目的外利用申請書

年　　月　　日

　個人情報保護管理責任者
　(所管課・署)課・署長　様

(利用課・署)課・署長　　　　　　　　　　印

　管理者が保有する個人情報の保護に関する規則第3条第1項の規定により、次のとおり個人情報の目的外利用をしたいので申請します。
個人情報の内容	　	
利用業務名及び利用目的	　	
該当する根拠条項	個人情報の保護に関する法律第69条第2項第　号を適用	
	第2号に該当する場合の根拠法令等
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用区分	□電子計算機処理

□マニュアル処理	
利用期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
利用方法	□定例事務　　　　　□臨時事務