様式第2号(第3条関係)

個人情報目的外利用可否決定通知書

年　　月　　日

　(利用課・署)課・署長　様

個人情報保護管理責任者　　　　　　　　　　　　

(所管課・署)課・署長　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった個人情報の目的外利用については、管理者が保有する個人情報の保護に関する規則第3条第2項の規定により、次のとおり決定したので通知します。

決定の内容	□可　(個人情報の保護に関する法律第69条第2項第　　号を適用)

□否	
個人情報の内容	　	
利用業務名及び利用目的	　	
利用の条件	　	
不承認の理由