様式第3号(第4条関係)

個人情報外部提供申請書

年　　月　　日

　鳥栖・三養基地区消防事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　氏名(名称)　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　

　管理者が保有する個人情報の保護に関する規則第4条第1項の規定により、次のとおり個人情報の外部提供を受けたいので申請します。

個人情報の内容	　	
利用目的	　	
利用区分	□電子計算機処理

□マニュアル処理	
管理方法	　	
利用期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日