様式第20号(第23条関係)
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為	届出書	

　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　	
予定日時	　自
　至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	燃焼方法	　	
目的	　	
行為者	所在地	　	
	名称	　	
	現場責任者	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他の参考事項を記入すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。