様式第21号(第23条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　自
　至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
煙火の種類及び数量	打上げ	仕掛け	
	cm玉	cm玉	cm玉	cm玉	火薬使用量		
	個	個	個	個	g	基	
目的	　	
請負業者	所在地	　	
	名称	(電話　　　　　　　　番)　	
	氏名	　	
現場責任者	　	年齢　　歳	他　　　人	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　打上げ、仕掛場所及びその周囲の略図を添付すること。
　　4　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他の参考事項を記入すること。
　　5　※印の欄は、記入しないこと。