様式第23号(第23条関係)
水道(河川)断・減水届出書
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	　自
　至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
交通規制の種別	　	
工事施工業者	(電話　　　　　　　　番)　	
現場責任者	(電話　　　　　　　　番)　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　断減水区域の略図及び迂回路の略図を添付すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。