様式第24号(第23条関係)
道路工事届出書

　　年　　月　　日

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	　　自
　　至	
路線及び箇所	　	
工事に伴う迂回路	　	
工事内容	　	
交通規則の概要	　	
工事施工業者	(電話　　　　　　　　番)　	
現場責任者	　	連絡先	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　工事施工区域略図及び迂回路図を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。