様式第12号(第19条関係)
喫煙等承認申請書

　　年　　月　　日

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	
申請種別	　　喫煙　　裸火使用　　危険物品持込み	
対象物の名称	　	
所在地	　	
用途	　	防火管理者名	　	
承認を受けようとする行為	期間(時間)	　	
	使用(持込)場所	　	
	使用(持込)物品	　	
	使用目的及び使用方法	　	
行為者	住所	(電話　　　　　　　)	
	職業	　	氏名	　	
火災予防上の措置
(消火設備等)	　	
その他特記事項	　	
※　摘要	　	
※　　　受付	※　　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　申請種別欄は、該当事項を○で囲むこと。
　　　4　当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　5　※印の欄には記入しないこと。