様式第15号(その1)(第21条関係)
防火対象物使用開始届出書

　　年　　月　　日

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	
所在地	電話　　　　　　　　　　	
名称	　	主要用途	　	
建築確認年月日	　	建築確認番号	第　　　　　号	
※消防同意年月日	　	※消防同意番号	第　　　　　号	
工事着手	年　月　日	工事完了
(予定)	年　月　日	使用開始
(予定)	年　月　日	
他の法令による許認可	　	
敷地面積	m2	建築面積	m2	延面積	m2	
収容人員	従業員数
その他	公開時間又は従業時間	　	
屋外消火栓動力消防ポンプ消防用水の概要	　	
その他必要な事項	建築工事種別	新築・増築・改築・その他	
	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

防火対象物棟別概要　　　第　　号	棟名称	　	主用途	　	建築面積	m2	
					最高の高さ	m	
	主構造	　	屋根	　	外壁	　	階段	　	
	種別

階別	床面積
m2	用途	内装	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　同一敷地内に2以上の棟がある場合には、棟ごとに「様式第15号(その2)防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
　　　3　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　4　「建築面積」及び「延面積」の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
　　　5　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
　　　6　防火対象物の配置図、付近見取図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書を添付すること。
　　　7　設備完成検査時には、建築確認申請書を持参すること。
　　　8　※印の欄は、記入しないこと。