様式第27号(第25条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	(廃止)届出書	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱い方法の概要	　	
貯蔵又は取扱い場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱い開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。