様式第28号(第26条関係)
少量危険物等タンク検査申出書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
貯蔵・取扱いの場所	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名	　	
タンクの種別	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm　	容量	l　	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	kPa　	
検査の種類	水張検査・水圧検査	
検査希望年月日	　	
タンク製造者及び製造年月日	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査　　　　年　　月　　日
検査番号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　貯蔵、取扱いの場所が事前にわかる場合にあっては、その住所、名称を記入すること。
　　　4　申出をするときは、タンクの構造明細図書を2部添付すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。