様式第25号(第23条関係)
仮設飲食店
遊戯施設
その他これらに類する施設	設置届出書	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
目的	　	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
設置しようとする施設	用途	　	
	開設期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	使用時間	　　時～　　時	
	屋上広場の面積	　　　　　　平方
　　　　　　メートル	施設の専有面積	　　　平方
　　　メートル	
使用火気の種類	　	
消防用設備の概要	　	
屋上から使用できる避難施設の概要	特別避難階段(　　)　屋内避難階段(　　)　避難橋(　　)
屋外避難階段(　　)　その他(　　)	
防火管理者	　	現場責任者	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　消防用設備等、避難通路、避難施設及び火気使用場所等を記入した平面図を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。