様式第6号(第6条関係)
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日
鳥栖・三養基地区消防事務組合
管理者　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示を請求する
保有個人情報	（具体的に特定してください。）

求める開示の
実施方法等	ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア　事務所における開示の実施を希望する。
　＜実施の方法＞　□閲覧　□写しの交付　□その他（　　　　　）
　＜実施希望日＞　　　　　年　　月　　日
イ　写しの送付を希望する。	
本人確認等	ア　開示請求者　□本人　□法定代理人　□任意代理人	
	イ　請求者本人確認書類
　□運転免許証　　□健康保険被保険者証
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　□その他（　　　　　　　　　）	
	ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　（ア）本人の状況　□未成年（　　　　年　　月　　日生）
　　　　　　　　　　□成年被後見人　□任意代理人委任者
　（イ）本人の氏名
　（ウ）本人の住所又は居所
	
	エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　＜請求資格確認書類＞
　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　　）	
	オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
　＜請求資格確認書類＞
　□委任状	

保有個人情報開示請求書の記載要領

１　「氏名」、「住所又は居所」
　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
　　なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２　「開示を請求する保有個人情報」
　　開示を請求する保有個人情報が記録されている公文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３　「求める開示の実施方法等」
　　開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの交付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は、各実施機関の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。

４　写しの交付等の費用について
　　写しの交付等を希望する場合には、次表の費用を納付する必要があります。
区分	交付する写し	金額	
１　文書、図画又は写真	１　複写機により複写したもの
（単色刷り）	１枚片面につき　１０円	
	２　複写機により複写したもの
（多色刷り、Ａ４・Ｂ４サイズ）	１枚片面につき　５０円	
	３　複写機により複写したもの
（多色刷り、Ａ３サイズ）	１枚片面につき　８０円	
２　その他の公文書	当該公文書の性質に応じ作成した写し	当該写しの作成に要する費用に相当する額	

５　本人確認書類等
　(1)　窓口来庁による開示請求の場合
　　　窓口に来庁して開示請求をする場合、本人確認のため、次に掲げる書類のいずれか
を提示し、又は提出してください。
ア　運転免許証
イ　健康保険の被保険者証
ウ　個人番号カード又は住民基本台帳カード（注）（個人番号通知カードは不可）
エ　在留カード
オ　特別永住者証明書
カ　特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類
　　　どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
　　（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
　(2)　送付による開示請求の場合
　　　保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（市町村が発行した原本のこと。ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
　(3)　代理人による開示請求の場合
　　　「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
　　　代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。