様式第5号(第6条、第10条関係)
消防用設備等設置の特例適用申請書

年　　月　　日　　
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　次の防火対象物に係る消防用設備等の設置については、消防法施行令(昭和36年政令第37号)第32条の規定に基づく特例適用を認められるよう申請します。	
特例適用の区分	免除・減免・代替設備・その他(　　　　　)	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造	　	
	規模	建築面積	　　　　　　　　　　　　m2	
		延べ面積	　　　　　　　　　　　　m2	
		階数	地下　　階・地上　　階	
特例適用の消防用設備等	　	
申請内容等	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　付近見取図、配置図、平面図及び特例適用階の設備平面図(部分詳細図を含む。)を添付すること。
　　　3　代替設備等による特例適用申請のときは、その仕様書及び計画書を合わせて添付すること。
※　受付欄	第　　　　　号　　	
　	　上記の申請のことを	承認
不承認	する。	年　　月　　日　　	
	鳥栖・三養基地区消防事務組合　
　　消防本部　消防長　　　　　　印