Author: 高橋 大昇

様式第２２号（第２４条関係）

り災証明交付申請書

　鳥栖・三養基地区消防事務組合
　消防本部　消防長　　　　　　様

　年　　月　　日　　

申請人　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

り災者との関係

１　り災日時

年　　　月　　　日

午前
午後

時　　　分ごろ

２　り災場所 |
３　り災者氏名 |

４　り災物件

建物・収容物

　その他(　　　　　　　)

５　付記事項 |
６　必要枚数 |